Date:
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Maison :
Travail :
Cellulaire :
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Contact d'urgence
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Statut Marital :
Nombre d'enfants :
Ages :
Référé par :
Médecin de famille :
Nom:
Télephone :
Thérapeute :
Nom:
Télephone:
Raison de la visite:
Date de commencement des symptômes :
Traitement présent / passé (pour la raison de visite):
Médicaments :
Suppléments :
Thérapies complémentaires :
Habitudes alimentaires/diète :
Consommation journalière : (En unité)
Eau:
Caféïne:
Alcool:
Cigarette/Tabac:
Exercice / routine :
Vision :
Verres/contacts :
Odorat :
Ouie :
Goût :
Émotionel/Psychologique:
Dépression:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Problème diététique:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Sauts d'humeur:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Abus de substances:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Explication (au besoin):
Système immunitaire (type):
SIDA/VIH:
Non Applicable Courant Passé chronique Occasionnel
Maladie Lymes:
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Allergies:
Non applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Mononucléose:
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Type
Fatigue:
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Cancer (Type):
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texte cancer
Fièvre chronique:
Non applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Herpès (Type):
Non applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
texte herpes
Fibromyalgie:
Non applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Champignons (Type):
Non applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
text champigons
Endocrine:
Insuffisance surrénalienne :
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Hyperthyroïdie:
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Disfonction pituitaire:
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Hypothyroïdie:
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Explication (au besoin):
Neurologique (type) :
Épilepsie:
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Étourdissements:
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Insomnie:
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Migraines:
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Explication (au besoin):
Musculo-skelettique :
Arthrite:
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Rhumatisme:
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Mal de dos:
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Tunnel carpien:
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Type
Goûte:
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Problèmes de peau:
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texte probleme
Explication (au besoin):
Oreilles/Nez/Gorge:
Mal d'oreille (Chronique):
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Mal de mâchoire:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Maux de tête:
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Explication (au besoin):
Cardio-vasculaire:
Angine:
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Infarctus myocardite:
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Insuffisance cardiaque:
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Haute pression:
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Accident cérébro-vasculaire:
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Explication (au besoin):
Respiratoire:
Bronchites:
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Pneumonie/ Pleurésie:
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Tuberculose:
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Explication (au besoin):
Digestion:
Constipation (chronique):
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Diabètes:
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Diarrhée (chronique):
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Gastrites:
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Hépatites:
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Hypoglycémie:
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Jaunisse:
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Maladie du foie:
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Ulcères:
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Gaz:
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Pancréas:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Explication (au besoin):
Urinaire:
Infection de la vessie urinaire:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Pierres de reins:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Explication (au besoin):
Reproductif:
MTS (type):
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Mts texte:
Fausses Couches:*
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fausse:
Endométrioses:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Type
Avortements:*
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
avortement
Grossesse (# & C):
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Grossesse
Explication (au besoin):
Maladies d'enfance:
Varicelle:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Rougeole:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Rubéole:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Oreillons:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Coqueluche:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Scarlatine:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Explication (au besoin):
Autres:
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Non Applicable Courant Passé Chronique Occasionnel
Explication (au besoin):
Svp indiquer les blessures passées ou présentes :
Svp indiquer les chirurgies passées ou futures :
Svp indiquer si vous avez subit des traumatismes, et indiquer à quel moment de votre vie :
(Ex.: Séparation, divorce, dépression, pertes de personnes par la mort
ou autre évènement important)
Qu'est-ce que vous vous attendez de cette session, aujourd'hui et à long terme : (400 charactères max.)
Quel est votre relation avec le spirituel :
(formation religieuse, pratique courante, développement)
Frères/Soeurs :
Rang dans la famille :
Relation avec votre mère:
En enfance:
Présentement:
Relation avec votre père:
En enfance:
Présentement:
Général (détails additionnels sur raison de la visite ou autre chose que vous voulez partager avec moi):
Consentement pour traitement énergétique individuel
(Veuillez prendre connaissance de l’information suivante et signer le formulaire.)
Consentement au traitement
Bienvenue à ma pratique d’accompagnement. Ce document contient de l’information importante sur mon approche et mes politiques. Veuillez SVP le lire attentivement et notez les questions que vous voudrez discuter avec moi. Ensuite, signez au bas de la page pour signaler que vous êtes d’accord avec le contenu. Je suis heureux de pouvoir travailler avec vous.
En tant qu’accompagnant, je ne fais pas de diagnostic médical ni de prescription de médicaments. Mon approche est holistique et vous considère comme un être complexe, dynamique et unique – corps et esprit – et je sers de facilitateur dans votre processus personnel.
Mon approche est de travailler avec le corps et le champ énergétique, ainsi que la conscience associée aux déséquilibres. Je travaille directement avec le champ énergétique et par le corps pour favoriser la découverte de soi et de ce qui vous empêche de jouir pleinement de la vie et d’être dans votre essence pur. Le travail est collaboratif et exige un engagement de votre part d’être curieux et de vous étudier en travaillant ensemble.
Nous allons explorer ce qui influence votre état de bien-être, tel que votre historique de santé, ce qui cause du stress dans votre vie, vos attitudes, votre famille, votre diète, vos exercices et vos relations.
La technique de travail énergétique par imposition des mains équilibre et recharge votre champ énergétique et + les accumulations qui se transforment éventuellement en malaise et maladie. Ceci accroit le potentiel d’auto guérison de votre corps. Je travaille en imposant les mains sur votre corps par le touché ou en travaillant sur votre champ énergétique au-dessus du corps. J’utilise parfois le son pour dissoudre ces accumulations. Si, à n’importe quel moment vous ne vous sentez pas à l’aise, c’est votre responsabilité de me le faire savoir. Prendre soin de vous est un aspect très important de votre processus de retour au bien-être.
Soyez conscient que ce travail peut faire émerger des émotions fortes. Dû à la nature de ce travail, veuillez ne pas vous présenter sous l’influence de l’alcool et ne pas consommer d’alcool dans les 24 heures suivant le traitement.
Confidentialité
Tout ce que vous partagez est confidentiel. Par contre, je discute quelques fois de mes clients (sans les identifier) avec mon superviseur ou mes collègues pour continuer mon développement professionnel et m’aider à mieux vous servir.
Selon la loi, la confidentialité ne sera pas respectée dans les cas suivants :
• Si vous présentez un danger pour vous-même ;
• Si vous présentez un danger imminent pour une autre personne ;
• Si il y a raison de croire qu’il y a abus ou négligence d’un enfant ou d’une personne âgée.
Téléphone et courriel électronique
J’essaie de répondre à mes appels aussitôt que je suis disponible.
Le téléphone et le courriel électronique ne sont pas les meilleures façons de soutenir les enjeux ou les émotions qui peuvent émerger lors d’une session. Je considère sacré toute correspondance et tout appel de votre part. Je vais lire les courriels que vous m’adressez, mais je n’y répondrai pas nécessairement. Je ne consulte pas par courriel à moins que nous ayons fait un arrangement préalable pour ce faire.
Soyez conscient que les courriels ne sont pas confidentiels et qu’ils peuvent être interceptés sur internet. Je ne peux être responsable si les informations contenues dans les échanges de courriels deviennent publiques.
Les conversations téléphoniques durant plus de 10 minutes seront facturées comme une demi-session et celles de plus de 30 minutes seront facturées comme une session complète.
Dispositions relatives à la loi sur la protection des renseignements personnels (loi 68)
Vous nous avez fait part d’informations relatives à votre dossier personnel. Suite à l’entrée en vigueur de la Loi 68, et à moins d’avis contraire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d’avis contraire de votre part par lettre recommandée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans. Toutes informations données peuvent être inscrites au dossier.
Questions
Je serai heureux de répondre à toute question de votre part et je vous encourage à partager vos inquiétudes par rapport à ce travail.
Consentement et limite de ma pratique
J’ai lu et compris l’information présentée ici par Roland Bérard. Je comprends de plus qu’il n’offre pas des services en psychothérapie, que ses services ne sont pas un examen ni un diagnostic médical, ni un substitut pour un traitement médical, et que rien qui est dit durant la session ne devrait être interprété comme tel.
Toutes mes questions ont été répondues à ma satisfaction.
J'accepte que M. Bérard fasse la lecture de mon champ énergétique à distance avant les traitements.
Le client reconnait qu’il s’est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui de soins de thérapie naturelle.
Je donne mon consentement:*
Date:
Politiques d'annulation, de retard et de chèques retournés
Annulation d’un rendez-vous
Veuillez aviser un minimum de 24 heures (préférablement 48 heures) à l’avance d’un changement ou annulation de votre rendez-vous. Sinon, le paiement en entier de la session sera dû et devra être payé avant de continuer. Dans les cas où la maladie ou les intempéries feraient en sorte que le voyagement pour s’y rendre serait dangereux, il est toujours possible de travailler à distance par téléphone ou par Skype.
Retards
Si vous êtes en retard pour votre rendez-vous, nous utiliserons le temps qui reste ; le paiement en entier sera quand même dû.
La durée de la première session est d’environ une heure (1h) et les sessions subséquentes sont de 50 minutes. Si vous croyez que vous avez besoin de plus de temps, il est possible de prendre un rendez-vous plus long à l’avance. Le coût sera ajusté en conséquence.
Paiements
Les paiements sont dus à la fin de chaque session et peuvent être faits au bureau par chèque ou en argent comptant. Il est possible de faire les paiements à l’avance sur mon site en utilisant Interac ou PayPal.
Chèques retournés par l’institution financière
Il y a des frais de $15 applicable aux chèques retournés par votre institution financière.
Consentement et limite de ma pratique
J’ai lu et compris l’information présenté ici par Roland Bérard. Je comprends de plus que ses services ne constituent pas de la psychothérapie, un examen ou diagnostique médical ni un substitut pour un traitement médical, et que rien qui est dit durant la session devrait être interprété comme tel. Toutes mes questions ont été répondues à ma satisfaction
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J'accepte que M. Bérard fasse la lecture de mon champ énergétique à distance avant les traitements. Le client reconnaît qu’il s’est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui de soins de thérapie naturelle.
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