Formulaire confidentiel - Atelier Le pouvoir bénéfique des mains

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Instructions - Veuillez répondre à toutes les questions et indiquer S/O si non applicable. Imprimez et signez et retourner à Roland Bérard par courriel ou courrier.
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Adresse Adresse ligne 1 Ville Province Code postal
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Médicaments*
Veuillez décrire votre état physique et médical*
Avez-vous déjà été hospitalisé pour des difficultés psychologique ? Est-ce qu'un traitement psychologique vous a déjà été recommandé ? Si oui, veuillez indiquer la raison et la date et l'année.*
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