(Confidentiel pour usage du praticien seulement)

Formulaire internet – option recommandée

Ce formulaire sera envoyé par internet une fois que vous l’avez rempli et donné vos consentements.Ceci donnera l’opportunité à M. Bérard d’en prendre connaissance avant la rencontre et sauvera beaucoup de temps lors de la première rencontre. Une fois que le formulaire a été envoyé, vous recevrez une copie par courriel.

Option manuelle – Formulaire.pdf

Toutefois, si vous ne voulez absolument pas remplir un formulaire par internet ou que vous avez des problèmes à le remplir, vous pouvez choisir l’option de remplir et imprimer le formulaire.pdf et l’apporter avec vous lors de votre première rencontre. Cliquez ici pour accéder au formulaire. (233ko)

Formulaire individuel

  • Télephone
  • Contact d'urgence
  • Médecin de famille :
  • Thérapeute :
  • Consommation journalière : (En unité)
  • Émotionel/Psychologique:
  • Système immunitaire (type):
  • Type
  • Endocrine:
  • Neurologique (type) :
  • Musculo-skelettique :
  • Type
  • Oreilles/Nez/Gorge:
  • Cardio-vasculaire:
  • Respiratoire:
  • Digestion:
  • Urinaire:
  • Reproductif:
  • Type
  • Maladies d'enfance:
  • Autres:
  • (Ex.: Séparation, divorce, dépression, pertes de personnes par la mort
    ou autre évènement important)
  • (formation religieuse, pratique courante, développement)
  • Relation avec votre mère:
  • Relation avec votre père:
  • Consentement pour traitement énergétique individuel

    (Veuillez prendre connaissance de l’information suivante et signer le formulaire.)

  • Consentement au traitement

    Bienvenue à ma pratique d’accompagnement. Ce document contient de l’information importante sur mon approche et mes politiques. Veuillez SVP le lire attentivement et notez les questions que vous voudrez discuter avec moi. Ensuite, signez au bas de la page pour signaler que vous êtes d’accord avec le contenu. Je suis heureux de pouvoir travailler avec vous.

    En tant qu’accompagnant, je ne fais pas de diagnostic médical ni de prescription de médicaments. Mon approche est holistique et vous considère comme un être complexe, dynamique et unique – corps et esprit – et je sers de facilitateur dans votre processus personnel.

    Mon approche est de travailler avec le corps et le champ énergétique, ainsi que la conscience associée aux déséquilibres. Je travaille directement avec le champ énergétique et par le corps pour favoriser la découverte de soi et de ce qui vous empêche de jouir pleinement de la vie et d’être dans votre essence pur. Le travail est collaboratif et exige un engagement de votre part d’être curieux et de vous étudier en travaillant ensemble.

    Nous allons explorer ce qui influence votre état de bien-être, tel que votre historique de santé, ce qui cause du stress dans votre vie, vos attitudes, votre famille, votre diète, vos exercices et vos relations.

    La technique de travail énergétique par imposition des mains équilibre et recharge votre champ énergétique et + les accumulations qui se transforment éventuellement en malaise et maladie. Ceci accroit le potentiel d’auto guérison de votre corps. Je travaille en imposant les mains sur votre corps par le touché ou en travaillant sur votre champ énergétique au-dessus du corps. J’utilise parfois le son pour dissoudre ces accumulations. Si, à n’importe quel moment vous ne vous sentez pas à l’aise, c’est votre responsabilité de me le faire savoir. Prendre soin de vous est un aspect très important de votre processus de retour au bien-être.

    Soyez conscient que ce travail peut faire émerger des émotions fortes. Dû à la nature de ce travail, veuillez ne pas vous présenter sous l’influence de l’alcool et ne pas consommer d’alcool dans les 24 heures suivant le traitement.

    Confidentialité
    Tout ce que vous partagez est confidentiel. Par contre, je discute quelques fois de mes clients (sans les identifier) avec mon superviseur ou mes collègues pour continuer mon développement professionnel et m’aider à mieux vous servir.

    Selon la loi, la confidentialité ne sera pas respectée dans les cas suivants :
    • Si vous présentez un danger pour vous-même ;
    • Si vous présentez un danger imminent pour une autre personne ;
    • Si il y a raison de croire qu’il y a abus ou négligence d’un enfant ou d’une personne âgée.

    Téléphone et courriel électronique
    J’essaie de répondre à mes appels aussitôt que je suis disponible.

    Le téléphone et le courriel électronique ne sont pas les meilleures façons de soutenir les enjeux ou les émotions qui peuvent émerger lors d’une session. Je considère sacré toute correspondance et tout appel de votre part. Je vais lire les courriels que vous m’adressez, mais je n’y répondrai pas nécessairement. Je ne consulte pas par courriel à moins que nous ayons fait un arrangement préalable pour ce faire.

    Soyez conscient que les courriels ne sont pas confidentiels et qu’ils peuvent être interceptés sur internet. Je ne peux être responsable si les informations contenues dans les échanges de courriels deviennent publiques.

    Les conversations téléphoniques durant plus de 10 minutes seront facturées comme une demi-session et celles de plus de 30 minutes seront facturées comme une session complète.

    Dispositions relatives à la loi sur la protection des renseignements personnels (loi 68)
    Vous nous avez fait part d’informations relatives à votre dossier personnel. Suite à l’entrée en vigueur de la Loi 68, et à moins d’avis contraire de votre part, nous considérons que vous consentez ainsi à ce que nous consignions dans un dossier tous les renseignements que vous nous avez transmis ou nous transmettrez, verbalement ou par écrit. Également, à moins d’avis contraire de votre part par lettre recommandée, nous considérons que votre consentement sera valide pour une période de cinq (5) ans. Toutes informations données peuvent être inscrites au dossier.

    Questions
    Je serai heureux de répondre à toute question de votre part et je vous encourage à partager vos inquiétudes par rapport à ce travail.

    Consentement et limite de ma pratique
    J’ai lu et compris l’information présentée ici par Roland Bérard. Je comprends de plus qu’il n’offre pas des services en psychothérapie, que ses services ne sont pas un examen ni un diagnostic médical, ni un substitut pour un traitement médical, et que rien qui est dit durant la session ne devrait être interprété comme tel.

    Toutes mes questions ont été répondues à ma satisfaction.

    J'accepte que M. Bérard fasse la lecture de mon champ énergétique à distance avant les traitements.

    Le client reconnait qu’il s’est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui de soins de thérapie naturelle.

  • Politiques d'annulation, de retard et de chèques retournés

    Annulation d’un rendez-vous
    Veuillez aviser un minimum de 24 heures (préférablement 48 heures) à l’avance d’un changement ou annulation de votre rendez-vous. Sinon, le paiement en entier de la session sera dû et devra être payé avant de continuer. Dans les cas où la maladie ou les intempéries feraient en sorte que le voyagement pour s’y rendre serait dangereux, il est toujours possible de travailler à distance par téléphone ou par Skype.

    Retards
    Si vous êtes en retard pour votre rendez-vous, nous utiliserons le temps qui reste ; le paiement en entier sera quand même dû.

    La durée de la première session est d’environ une heure (1h) et les sessions subséquentes sont de 50 minutes. Si vous croyez que vous avez besoin de plus de temps, il est possible de prendre un rendez-vous plus long à l’avance. Le coût sera ajusté en conséquence.

    Paiements
    Les paiements sont dus à la fin de chaque session et peuvent être faits au bureau par chèque ou en argent comptant. Il est possible de faire les paiements à l’avance sur mon site en utilisant Interac ou PayPal.

    Chèques retournés par l’institution financière
    Il y a des frais de $15 applicable aux chèques retournés par votre institution financière.

    Consentement et limite de ma pratique
    J’ai lu et compris l’information présenté ici par Roland Bérard. Je comprends de plus que ses services ne constituent pas de la psychothérapie, un examen ou diagnostique médical ni un substitut pour un traitement médical, et que rien qui est dit durant la session devrait être interprété comme tel. Toutes mes questions ont été répondues à ma satisfaction

  • J'accepte que M. Bérard fasse la lecture de mon champ énergétique à distance avant les traitements. Le client reconnaît qu’il s’est présenté sous son vrai nom, de bonne foi et pour nul autre motif que celui de soins de thérapie naturelle.